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常住地址

   省     市     （區(qū)/縣）                

非鎮(zhèn)江市常住考生來鎮(zhèn)乘坐的交通工具（飛機、高鐵、輪船、自駕等）：         ；班次號：                 ；

到鎮(zhèn)時間：     月     日

健

康

狀

況

是否是入境人員、密切接觸者或密接的密接。

是□

否□

筆試前7天內(nèi)是否有中、高風(fēng)險地區(qū)旅居史。

是□

否□

筆試前7天內(nèi)是否有中、高風(fēng)險地區(qū)所在縣（市、區(qū)、旗）的其他地區(qū)旅居史。

是□

否□

筆試前7天內(nèi)是否有干咳、乏力、咽痛、腹瀉等相關(guān)癥狀。

是□

否□

考生考前10天的主要行程軌跡及區(qū)域

考

生

承

諾

鄭重承諾：本人填報、提交和現(xiàn)場出示的所有信息（證明）均真實、準確、完整、有效，符合疫情防控相關(guān)要求，并愿意遵守考試疫情防控有關(guān)規(guī)定，配合考試現(xiàn)場疫情防控有關(guān)工作安排。如有違反或有不實承諾，自愿承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任、接受相應(yīng)處理。

簽名：

時間：      年   月   日